Teoria do Queijo Suíço. Como isso se relaciona com a segurança do paciente?

Quais estratégias podemos usar para impactar positivamente os ambientes de saúde rumo à redução de riscos?

É nesse contexto que a Teoria do Queijo suíço auxilia na compreensão de como a utilização de diferentes barreiras podem reduzir a ocorrência de danos ao paciente.

James Reason, o criador da teoria, propôs a imagem de um “queijo suíço” para demonstrar como cada elemento da Organização ou etapa de um processo pode atuar como uma das fatias, e suas respectivas fragilidades seriam como os buracos do queijo.

Leia também: Como distrações e interrupções afetam a segurança do paciente?

Neste sentido, quando existem vários riscos não gerenciados, a chance de ocorrência de um evento catastrófico é muito maior, como se os diversos buracos do queijo estivessem todos alinhados, sem nenhuma barreira que impedisse transpassar o queijo de ponta a ponta.

Desta forma, é necessário identificar, em cada etapa ou elemento da Organização de Saúde, os riscos existentes e implementar as estratégias de mitigação necessárias, para elas poderem atuar como múltiplas barreiras em diferentes níveis, reduzindo consideravelmente a chance de um evento adverso.

Algumas boas práticas do uso de “barreiras” na assistência à saúde são:

• dupla checagem para a administração de medicamentos de alto risco;
• uso sistemático de ferramentas de comunicação (exemplo: SBAR, formulários de transferências internas);
• sistemática de “READ BACK” para checagem de orientações verbais entre profissionais de saúde
  uso do código de barras para dispensação de medicamentos;
• conferência de itens de segurança por sistema informatizado;
• Check-list de Segurança Cirúrgica;
• retirada dos medicamentos potencialmente perigosos dos estoques assistenciais.

A teoria do Queijo suíço é uma forma de explicar como as falhas, acidentes, desastres e fracassos acontecem em sistemas complexos. Portanto, é um modelo que funciona muito bem para análise, gerenciamento e prevenção de riscos, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência oferecida ao paciente.

Se você se interessou pelo conteúdo, clique aqui e conheça o curso de Gerenciamento de Riscos que faz parte da trilha de formação em governança clínica.