Serviço de diagnóstico por imagem deve adotar protocolo de comunicação de achados críticos e urgentes

O Parecer CFM nº 20/2019 aborda a Comunicação de resultados de exames complementares ao médico assistente. Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem devem adotar protocolos de comunicação de achados em exames classificados como emergenciais, urgentes ou inesperados.

a) Em quais situações a notificação deve ser feita?
Resposta: Sempre que identificados achados clínicos ou radiológicos que ameacem a vida do paciente ou possam demandar ações clínicas emergenciais ou urgentes.

b) Há obrigatoriedade de notificar o médico assistente sob reexames em regime ambulatorial, com resultados disponibilizados prontamente aos médicos solicitantes, através de sistema informatizado? E em que tipo de situação clínica essa notificação deve ocorrer?
Resposta: A comunicação deve ser feita independente da origem do paciente, de ambulatório, emergência ou internação. A liberação do laudo em sistema informatizado não isenta o radiologista da obrigação da comunicação, sempre que o caso se enquadrar na resposta da questão A.

c) A quem caberia avaliar em quais situações clínicas em concreto a notificação deve ser feita.
Resposta: Cabe ao médico responsável pela elaboração do laudo e identificação da alteração, conforme nível I e II descritos abaixo, garantir que o médico assistente do paciente seja devidamente comunicado.

DA CONCLUSÃO

O registro definitivo de um exame de imagem é o laudo final emitido pelo médico
do serviço. Porém, determinados achados podem requerer atendimento em emergência ou urgência, exigindo comunicação adicional, fora da rotina estabelecida.

A comunicação é um componente crítico na medicina e especialmente importante em radiologia e diagnóstico por imagem.
Os serviços de diagnóstico por imagem devem adotar protocolos de comunicação que assegurem, ao ser identificado exame com resultados críticos ou inesperados, que o médico assistente do paciente receba esta informação com a brevidade e a eficácia que o caso requeira. O mesmo cuidado se deve ter para achados discrepantes em relação a uma interpretação anterior.

Toda comunicação realizada deve respeitar a confidencialidade do paciente. As imagens e os laudos constituem informações confidenciais do paciente e devem ser tratadas de acordo, sendo responsabilidade dos dirigentes do serviço e de todos os funcionários, incluindo radiologistas, garantir a privacidade do paciente. Isso inclui a instituição de regulamentação apropriada dos procedimentos para liberação dos exames para terceiros.

O protocolo deve ser ajustado e considerado para os diversos métodos de exames oferecidos pelos serviços de radiologia e diagnóstico por imagem: radiologia geral, intervencionista e especializada, tomografia computadorizada, ressonância magnética, mamografia e ultrassonografia nas suas diversas modalidades.

Os protocolos de comunicação de achados críticos ou inesperados devem ser divididos em dois níveis, I e II, nos seguintes termos:

NÍVEL I
Achados radiológicos críticos/emergenciais

A comunicação do achado deve ser feita em até uma hora após a elaboração do laudo.
O radiologista que emitir o relatório é responsável por entrar em contato com o médico assistente do paciente ou um membro de sua equipe, informando-o sobre o resultado.
O contato deve ser feito pessoalmente ou por telefone.
A comunicação deve ser documentada no prontuário, e se possível no relatório, com registro de data, hora e quem recebeu a informação.
Na impossibilidade de contato ou localização do médico assistente ou de um membro de sua equipe, o paciente deve ser encaminhado ou orientado a procurar um serviço médico de emergência.

Exemplos de diagnósticos (não exclusivos) que se enquadram no nível I:
• Pneumotórax hipertensivo;
• Acidente vascular cerebral;
• Compressão medular;
• Dissecção arterial;
• Gravidez ectópica rota;
• Fratura instável de coluna
• Erro de posicionamento de tubo, sonda e cateter etc.

NÍVEL II
Achados radiológicos urgentes que requerem atenção em curto prazo.

A comunicação deve ser feita em até três horas após a elaboração do laudo.
O radiologista que emitir o relatório é responsável por entrar em contato com o médico assistente do paciente ou um membro de sua equipe, informando-o sobre o resultado.
O contato deve ser feito pessoalmente ou por telefone.
A comunicação deve ser documentada no prontuário, e se possível no relatório, com registro de data, hora e quem recebeu a informação.

Exemplos de diagnósticos (não exclusivos) que se enquadram no nível II:
• Abscesso abdominal;
• Fratura patológica de colo do fêmur;
• Material ou instrumento cirúrgico retido;
• Dispositivo implantado migrado;
• Gravidez ectópica íntegra etc.

FONTE: CFM – Conselho Federal de Medicina

 

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