Por que ‘experiência do paciente’ e ‘segurança do paciente’ estão interligados?

Há ampla evidência das maneiras pelas quais os pacientes são levados a se sentirem inseguros nos cuidados de saúde..

Um crescente corpo de pesquisa sobre a compreensão e conceituação de segurança do paciente por parte de pacientes e familiares levanta a questão de como e por que nós, na área da saúde e no campo da segurança e qualidade do paciente, conceituamos a segurança do paciente como um domínio separado do foco no paciente e experiência do paciente.

Archer et al exploraram a conceituação de segurança dos pacientes em três enfermarias especializadas em internação de um hospital universitário do Reino Unido em um estudo de entrevista qualitativa com uma amostra intencional de 24 pacientes, da gerontologia (medicina para idosos), cirurgia eletiva e maternidade (pós-natal). Os autores descobriram que os pacientes em seu estudo conceituam segurança como ‘sentir-se seguro’ em vez de ‘estar seguro’ e apresentam um modelo de ações (realizadas, recebidas, compartilhadas e observadas) nos níveis de si mesmo (paciente), equipe, família e amigos e a organização que contribuem para o ‘sentir-se seguro’ dos pacientes.

Os resultados do estudo são consistentes com estudos anteriores que indicam que os pacientes conceituam a segurança de forma diferente dos médicos e profissionais e da perspectiva dos pacientes e familiares; ‘experiência do paciente’ e ‘segurança do paciente’ estão fundamentalmente interligados. Archer et al defendem a compreensão profunda de ‘o que importa para os pacientes se sentirem seguros no hospital’, isto é, ‘ sentindo seguro’; ainda assim, eles mantêm uma distinção entre ‘sentir-se seguro’ e ‘estar seguro’, onde apenas ‘estar seguro’ é caracterizado por minimizar o risco de danos ao paciente.

Segundo o trabalho, limitar a conceituação da perspectiva do paciente sobre segurança como “sentir-se seguro” enquanto mantém uma distinção entre “sentir-se seguro” e “estar seguro” – que continua sendo a norma na maioria dos programas de segurança e qualidade do paciente – apresenta vários problemas. Primeiro, a diferenciação entre ‘sentir-se seguro’, definido pela experiência do paciente, e ‘estar seguro’, definido pela observação e avaliação usando resultados clínicos selecionados por especialistas em qualidade e planos de saúde, cria um diferencial de poder e uma dinâmica que degrada o papel e a valor das experiências do paciente como indicadores válidos de segurança do paciente.

A caracterização de ‘sentir-se seguro’ pode ser facilmente descartada – e foi descartada – como não sendo um ‘resultado real’ de interesse para os profissionais de segurança do paciente. Em segundo lugar, esse enquadramento minimiza as perspectivas dos pacientes sobre a segurança como verdade subjetiva (por exemplo, o ‘sentimento’) não relacionado à segurança do paciente. No entanto, as perspectivas dos pacientes sobre segurança são geradas pela verdade experiencial da trajetória do paciente e da família de experiências reais, impactantes e muitas vezes prejudiciais ao navegar nos sistemas de saúde.

Essas perspectivas, portanto, pertencem diretamente ao domínio da segurança do paciente. Em terceiro lugar, a priorização do sistema de saúde de ‘estar seguro’ em vez de ‘sentir-se seguro’ – apesar de algum reconhecimento de fatores ambientais – se presta a manter o foco nas responsabilidades do paciente, da díade paciente-médico e da equipe de saúde imediata, em vez de emprestar para um foco e abordagem em nível de sistema.

Leia mais: O que é Experiência do Paciente?

Em quarto lugar, a conceituação de “estar seguro” como limitando a segurança à ausência de dano físico não caracteriza o dano correspondente que pode ocorrer quando os pacientes “se sentem inseguros”. Tanto os antecedentes quanto as consequências de se sentir inseguro são formas de dano emocional. Para caracterizar o dano correspondente, devemos considerar as estruturas, políticas, ações e comportamentos muito reais que levam a ‘sentir-se inseguro’, bem como as consequências de ‘sentir-se inseguro ‘. Não menos importante dessas consequências são medo, desconfiança, trauma médico, perda de confiança no prestador de cuidados de saúde e/ou sistema de saúde e diminuição da utilização de cuidados de saúde.

Há ampla evidência das maneiras pelas quais os pacientes são levados a se sentirem inseguros nos cuidados de saúde. Os pacientes vivenciam desrespeito rotineiramente, podem ter sua autonomia física violada enquanto estão em uma posição estruturalmente vulnerável, têm suas preocupações descartadas e estão sujeitas a abuso, racismo, sexismo e classismo.

De acordo com os autores, violações de autonomia, rejeição de preocupações, abuso, racismo, sexismo e classismo na área da saúde devem ser considerados ‘never-events’, comparáveis com os exemplares existentes de eventos nunca, para melhor entender e preencher a lacuna entre ‘sentir-se seguro’ e ‘estar seguro’.

Contabilizar os danos emocionais como “’never-events’” é um passo para abordar as lacunas criadas por confiar em um paradigma de segurança do paciente que prejudica e ignora as expressões e experiências do paciente de “sentir-se seguro”. A compreensão da terminologia e dos tipos de “eventos nunca” muda a seleção de medição e as estratégias de monitoramento dos focos e estruturas tradicionais, hierárquicos e biomédicos. O que ganhamos é uma experiência e avaliação de segurança mais contemporânea, centrada no paciente e centrada no ser humano, que valoriza erros de diagnóstico, atrasos no atendimento, negação de acesso, desrespeito, dor não tratada e falha em reconhecer a deterioração clínica conforme definido por, por, e com especialistas de pacientes e da comunidade.

Tais eventos não ocorrem no vácuo, mas como parte de um sistema que funciona conforme planejado: priorizar expertise médica, tecnologia, eficiência e receita. Uma definição mais ampla e inclusiva de dano dentro do paradigma de segurança do paciente existente deve reconhecer e agir de acordo com a realidade de que demissão, desrespeito, abuso, preconceito de classe, capacitismo, gordofobia, racismo, sexismo e transfobia na área da saúde exemplificam a falha em ver os pacientes como um todos os seres humanos que são especialistas em seus próprios corpos e experiências, merecedores de dignidade e respeito.

A exclusão estrutural e sistêmica das experiências do paciente e da sabedoria da comunidade no estabelecimento de normas e narrativas de segurança emocional e cultural diminui a credibilidade das expressões e experiências de segurança do paciente na definição e avaliação da segurança do paciente.

Apesar do reconhecimento ocasional do potencial de danos psicológicos, as operacionalizações existentes de segurança do paciente falham em reconhecer a possibilidade de violar a segurança emocional de um paciente, evitando danos físicos. A falha em operacionalizar uma definição de segurança do paciente mais ampla, mais inclusiva e focada na comunidade do paciente facilita a injustiça. Assim, o argumento de que ‘estar seguro’ como uma medida de resultado definida como evitar danos físicos substitui ‘sentir-se seguro’ como uma medida de experiência limita o reconhecimento da dignidade humana e prejudica a capacidade de seleção de medidas e estratégias de monitoramento para fornecer informações científicas e culturalmente rigorosas sobre a segurança dos cuidados prestados aos doentes, em particular aos doentes estruturalmente minorizados e marginalizados.

O racismo obstétrico é um exemplo. O racismo obstétrico, como fenômeno e analítico, capta melhor as experiências e condições únicas de mães negras e cuidados reprodutivos e perinatais de pessoas que dão à luz durante a gravidez, trabalho de parto e nascimento na interseção da violência obstétrica (dominação reprodutiva e controle de pessoas com capacidade para engravidar) e racismo médico (respostas individuais, institucionais e estruturais à raça de um paciente influenciam as percepções, tratamentos e/ou decisões diagnósticas dos profissionais médicos). O racismo obstétrico, enraizado em histórias de racismo científico e escravidão nos Estados Unidos que se infiltraram na obstetrícia e na ginecologia, nega a capacidade de tomada de decisão de mães negras e partos, resultando em avaliações médicas, tratamentos e aconselhamentos imprecisos e inadequados com base na discriminação racial e de gênero anti-negra e estereótipos de mulheres negras e partos. O racismo obstétrico é um evento adverso que tanto gera quanto facilita danos emocionais, socioculturais e físicos, violando a segurança do paciente. O racismo obstétrico também serve como uma estrutura analítica que conecta os maus-tratos, abuso e negligência de mães negras e partos durante os cuidados obstétricos contemporâneos à opressão legalizada, desumanização e degradação dos negros durante a escravidão e a colonização.

Fonte da imagem: Freepik
Fonte: Lyndon A, Davis D, Sharma AE, et al. Emotional safety is patient safety. BMJ Quality & Safety 2023;32:369-372.