Combate ao sobrediagnóstico e sobretratamento é possível com mudança de cultura

Médicos se sentem pressionados por colegas, pacientes e pela cultura a intervir, mesmo quando o tratamento é desnecessário

Combater o sobrediagnóstico, sobretratamento e uso excessivo na área da saúde é agora mais necessário do que nunca. Movimentos como Choosing Wisely e Preventing Overdiagnosis destacaram que alguns serviços de saúde não oferecem valor agregado e podem até causar danos aos pacientes. São necessárias ações para prevenir danos aos pacientes, reduzir o desperdício de recursos e preservar o tempo limitado dos profissionais de saúde.

Ciência da Desimplementação

Para acelerar a redução do uso excessivo, uma ciência robusta da desimplementação é essencial.  Este campo estuda os impulsionadores, estratégias e processos envolvidos na redução ou eliminação de práticas de saúde ineficazes, desnecessárias ou prejudiciais, e na sua substituição por alternativas de alto valor baseadas em evidências.

Os médicos frequentemente se sentem pressionados por colegas, pacientes e pela cultura médica em geral a intervir, mesmo quando o tratamento é desnecessário. Os pacientes podem ter altas expectativas, muitas vezes moldadas por informações de saúde não confiáveis. Além disso, os sistemas de saúde incluem incentivos que promovem cuidados de baixo valor — como o sistema de pagamento e as estratégias agressivas de marketing das indústrias farmacêutica e de dispositivos médicos — que ajudam a sustentar uma cultura de “quanto mais, melhor”.

Desde o lançamento do Choosing Wisely em 2012, tem havido um número modesto, mas crescente, de estudos sobre desimplementação. Um desafio fundamental na ciência da desimplementação é elaborar e implementar estratégias eficazes para reduzir os cuidados de baixo valor.

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Autorreflexão

Muitos médicos acreditam que os pacientes desempenham um papel importante na condução de cuidados de baixo valor. No entanto, é importante ressaltar que os médicos frequentemente enfatizam esse fator, negligenciando outros determinantes importantes no nível dos próprios profissionais de saúde. Uma síntese de evidências constatou que a maioria das barreiras à desimplementação ocorre no nível do provedor, incluindo atitudes, conhecimento, habilidades e comportamentos.

Ainda assim, os médicos frequentemente afirmam que os pacientes buscam segurança, embora pesquisas tenham demonstrado que exames adicionais não necessariamente fornecem segurança. Eles também apontam para fatores em nível de sistema, como modelos de pagamento por serviço prestado e o complexo médico-industrial. Embora esses fatores sejam importantes, as muitas iniciativas bem-sucedidas de desimplementação nos sistemas atuais sugerem que a redução de cuidados de baixo valor é alcançável em qualquer sistema. Uma iniciativa catalã reduziu significativamente prescrições e exames de imagem desnecessários na atenção primária, e um programa nacional holandês reduziu diversos serviços de saúde de baixo valor, como endoscopias gástricas em pacientes jovens com queixas dispépticas e consultas de acompanhamento após tratamento para carcinoma basocelular. Os profissionais de saúde devem reconhecer que são parte do problema — mas também parte da solução. Para reduzir efetivamente os cuidados de baixo valor, eles precisam reconhecer seu papel e se engajar ativamente em estratégias que desafiem os padrões arraigados.

Mudando a cultura

Os profissionais de saúde desenvolveram inúmeras listas para identificar e reduzir diagnósticos e tratamentos não baseados em evidências. No entanto, a simples criação dessas listas não leva a mudanças na prática médica. Os profissionais de saúde devem ser encorajados e motivados a aplicar essas recomendações na prática diária. A ciência da desimplementação oferece suporte, oferecendo orientações práticas para reduzir o uso excessivo em ambientes clínicos. Outras fontes de inspiração incluem iniciativas bem-sucedidas de desimplementação que podem ser adaptadas aos contextos locais. Ao assumir a liderança em suas organizações e práticas, os profissionais de saúde podem demonstrar a liderança necessária para impulsionar a mudança cultural: de um “mais cuidado é melhor” para uma contenção ponderada e o reconhecimento de que, às vezes, não intervir é a escolha mais segura e eficaz.

Como seria essa mudança cultural?

1. Reformulando a narrativa: essa mudança cultural não se trata de reduzir o atendimento ou economizar dinheiro. Trata-se de reduzir o atendimento de baixo valor e substituí-lo pela prestação de atendimento de alto valor, por exemplo, não realizando artroscopia em pacientes idosos com queixas degenerativas no joelho, mas oferecendo fisioterapia, analgésicos e aconselhamento específico sobre como evitar essas queixas. Nesses casos, atendimento de alto valor significa não realizar intervenções específicas e explicar a justificativa para a contenção, reconhecer as preocupações do paciente e proporcionar conforto.

2. Uma nova perspectiva sobre saúde e doença: cresceu a crença de que a saúde pode resolver todos os nossos problemas e que a saúde é facilmente influenciada por intervenções médicas. Criamos enormes expectativas com grandes manchetes sobre o que os médicos podem fazer para melhorar nossa saúde. No entanto, os cuidados de saúde têm um impacto relativamente limitado na saúde geral, em comparação com fatores externos, como condições socioeconômicas, comportamentos individuais — como escolhas de estilo de vida — e predisposição genética.

3. Comprometimento com a aprendizagem contínua: os profissionais de saúde devem estar abertos a aprender e aprimorar suas práticas. Redes de aprendizagem, organizadas por associações profissionais, podem ser inestimáveis. Por exemplo, a Choosing Wisely Canada lançou uma colaboração nacional de aprendizagem para combater o uso excessivo de exames laboratoriais em hospitais. Por meio dessa iniciativa, hospitais em todo o país uniram-se a um esforço coordenado para coibir testes de baixo valor, permitindo que os recursos laboratoriais sejam usados ​​de forma mais eficaz.

4. Redefinindo a educação médica e a ética profissional: a educação médica deve reforçar o princípio de que a contenção clínica é um componente essencial do cuidado de alto valor. Máximas latinas, como “in dubio abstine” (em caso de dúvida, abstenha-se) e “primum non nocere” (primeiro, não cause dano), fazem parte da ética médica desde os tempos de Hipócrates e devem continuar a orientar a prática médica. A manutenção desses princípios exige supervisores corajosos que questionem por que os residentes optaram por solicitar exames específicos, em vez de por que se abstiveram de fazê-lo.

Coalizão dos dispostos

Essa mudança de cultura não é responsabilidade exclusiva dos profissionais de saúde. A desimplementação também exige mudanças em todo o sistema. Todas as partes interessadas relevantes devem trabalhar juntas para promover uma cultura de aprendizado e aprimoramento contínuos. Nos Países Baixos, essa coalizão trabalha em conjunto há 5 anos para tornar a melhoria da qualidade da assistência à saúde parte da rotina da prática médica diária. Dados de benchmarking objetivos sobre a desimplementação desempenham um papel crucial nesse processo. Os hospitais holandeses recebem relatórios de benchmarking sobre diversos tópicos, que são priorizados em conjunto por todas as partes interessadas. As informações baseiam-se em definições formuladas em cooperação entre profissionais de saúde, seguradoras e o governo para gerar amplo apoio.

Conclusão

Reduzir o uso excessivo na área da saúde exige mais do que simplesmente identificar cuidados de baixo valor — exige uma mudança cultural fundamental na forma como percebemos a saúde, a doença e as intervenções médicas. Embora as expectativas dos pacientes e os incentivos sistêmicos desempenhem um papel, os profissionais de saúde também devem reconhecer seu próprio papel na perpetuação de cuidados desnecessários e assumir a liderança na implementação de alternativas de alto valor. A ciência da desimplementação fornece orientação para a mudança, mas a verdadeira transformação depende do aprendizado contínuo, de uma melhor comunicação e de uma narrativa reformulada que priorize o cuidado adequado em vez de fornecer mais cuidado. E, às vezes, a conduta expectante é o cuidado adequado. Ao promover uma abordagem colaborativa que inclua todas as partes interessadas, alavancando dados de benchmarking e integrando princípios éticos à educação médica, podemos criar um sistema de saúde que minimize os danos, reduzindo o uso excessivo e maximizando o valor para os pacientes e a sociedade.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Kool RB, Patey AM. Why tackling overuse will not succeed without changing our culture. BMJ Quality & Safety Published Online First: 12 May 2025.