Uma parte importante dos incidentes/eventos adversos que ocorrem em diversas áreas, como aviação e saúde, são associados a erros humanos e a “cultura da culpa” apenas contribui negativamente para a busca de uma solução.

Dentre os diversos fatores que levam a uma falha, podem ser listados:

• Contexto institucional
• Aspectos gerenciais e de liderança
• Ambiente de trabalho
• Aspectos da equipe profissional
• Aspectos individuais
• Tarefas e serviços da instituição
• Aspectos do paciente.

Devido a complexidade para se analisar um incidente, Charles Vincent (um dos principais estudiosos em segurança do paciente em todo o mundo) elencou 9 etapas a serem seguidas para investigação e tratamento destas ocorrências:

1. Identificar quando um incidente ocorre e garantir que seja notificado formalmente.
2. Iniciar um processo de investigação: notificar membros da alta direção e da equipe que foram treinados para executar a investigação;
3. Estabelecer as circunstâncias do evento e decidir qual parte do processo necessita investigação.
4. Entrevistar a equipe de forma estruturada: estabelecer a cronologia dos eventos ao longo do tempo, conferir a sequência de eventos, e fazer perguntas sobre os problemas de gerenciamento identificados e sobre as razões.
5. Se surgirem novos problemas de gerenciamento durante a entrevista, adicione-os à lista: faça uma nova entrevista se necessário;
6. Confrontar as entrevistas e reunir análises múltiplas sobre cada problema identificado: identificar tanto fatores específicos como contribuintes que levaram à ocorrência do incidente.
7. Compilar notificações de eventos: listar as causas dos problemas de gerenciamento do cuidado e as recomendações para prevenção.
8. Apresentar as notificações aos profissionais da alta direção conforme as diretrizes da organização.
9. Implementar as ações que surgiram das notificações e do progresso do monitoramento.

Leia mais em: É obrigatório notificar incidentes, queixas técnicas e eventos adversos?

A partir desta definição é possível destacar alguns pontos:

• A análise dos incidentes deve focar menos nos fatores individuais e mais nos organizacionais;
• O uso de protocolos permite uma investigação sistemática, compreensiva e eficiente;
• Os protocolos reduzem as chances de explicações simplistas e disseminação da cultura de culpa;
• É preciso haver treinamento dos profissionais para que o uso do protocolo seja efetivo;
• A análise de incidentes é um método poderoso para aprender sobre as organizações de saúde;
• As análises organizacionais levam diretamente a estratégias que melhoram a segurança do paciente.

Assim sendo, estabelecer e seguir normas, diretrizes e etapas pré-estabelecidas pode contribuir para o aprimoramento da qualidade do cuidado.

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Neste episódio, Aléxia Costa comenta um estudo sobre recomendações nas ocorrências de eventos adversos:

Referência:

Charles Vincent; E Jane Chapman; Sue Prior; etc. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. British Medical Journals. 2000.