03 Prioridades na segurança do paciente desde o Relatório Errar é Humano

Hoje temos uma compreensão mais avançada do erro de diagnóstico – sua frequência, danos e fatores contribuintes

Muitas novas questões surgiram no âmbito da segurança do paciente que exigem soluções sistemáticas baseadas na segurança. Destacamos os problemas de erro de diagnóstico, segurança ambulatorial e segurança relacionada à TI em saúde.

Erro de diagnóstico

Embora o número exato de pacientes internados seja desconhecido, cerca de 5% dos adultos norte-americanos em regime ambulatorial sofrem erros de diagnóstico todos os anos, e cerca de metade deles são potencialmente prejudiciais. Os padrões de precisão e oportunidade de diagnóstico são mal definidos para a maioria das condições, e os prestadores devem equilibrar constantemente a precisão do diagnóstico com o uso criterioso ou apropriado de testes ou procedimentos. Os erros envolvem doenças ou condições comuns, não apenas infrequentes ou raras, e muitas vezes resultam de falhas na coleta de dados e na interpretação do histórico e exame do paciente ou no acompanhamento de testes diagnósticos anormais.

Um relatório de 2015 da National Academies of Sciences, Engenharia e Medicina, intitulado Melhorando o Diagnóstico nos Cuidados de Saúde, colocou o erro de diagnóstico no debate principal sobre segurança do paciente.

A última década revelou uma compreensão mais avançada do erro de diagnóstico – sua frequência, danos e fatores contribuintes. Nenhum conhecimento e tomada de decisão de um médico são suficientes para garantir uma avaliação precisa, especialmente quando um diagnóstico evolui ao longo do tempo e do espaço e envolve interações entre vários membros da equipe. A investigação destacou a necessidade de ter em conta a interação complexa de múltiplos fatores contribuintes, tanto sistémicos (tais como falhas na comunicação, coordenação ou trabalho em equipa ou a falta de políticas e procedimentos robustos) como individuais (tais como falhas na recolha ou interpretação de dados, excesso de confiança no julgamento diagnóstico e falta de conhecimento).

Isto sublinha a razão para uma abordagem mais baseada em sistemas para abordar o processo de diagnóstico, em vez de simplesmente focar se o diagnóstico estava certo ou errado.

As Academias Nacionais e outras organizações fizeram recomendações para abordar erros de diagnóstico que são consistentes com outras áreas de melhoria da segurança e dos cuidados de saúde: melhorar o trabalho em equipa e o envolvimento dos pacientes; fornecer tempo adequado e reembolso para trabalho cognitivo; reformar os padrões de negligência médica; utilizar tecnologias para apoiar o atendimento ao paciente, como o apoio à decisão clínica – que às vezes envolve inteligência artificial; e fornecer financiamento de investigação para acelerar a ciência dos erros de diagnóstico e desenvolver estratégias preventivas.

Embora a AHRQ, em particular, esteja a patrocinar investigação sobre como medir melhor o problema, várias áreas de alto risco estão maduras para iniciativas políticas e práticas para reduzir o diagnóstico. erro, e os sistemas de saúde poderiam liderar esses esforços. Isso inclui esclarecer as responsabilidades pelo acompanhamento de achados clínicos anormais entre os diferentes membros da equipe de atendimento, identificar pacientes em risco para rastreamento confiável ou acompanhamento em “circuito fechado” – por exemplo, garantir que um paciente que recebeu um encaminhamento importante para um especialista consegue consultar o especialista, melhorando a comunicação e o relacionamento médico-paciente e monitorando o acompanhamento de resultados de exames anormais de alto risco (como aqueles suspeitos de câncer).

Leia mais: A importância das auditorias internas na identificação de riscos

Segurança Ambulatorial

O elevado volume de cuidados ambulatoriais e a necessidade de colaboração e comunicação em toda a continuidade dos cuidados aumentam o potencial de erros em ambientes ambulatoriais. Além disso, os problemas e estratégias identificados no ambiente hospitalar podem não ser aplicáveis ou relevantes para o atendimento ambulatorial.

Os médicos ambulatoriais têm menos recursos e menos infraestrutura para atividades de segurança do paciente do que os médicos de pacientes internados. Além disso, as agências reguladoras e de acreditação não priorizaram a segurança dos pacientes ambulatoriais na mesma medida em que priorizam a segurança dos pacientes internados. O resultado é que o conhecimento nesta área é incipiente e existem apenas algumas intervenções generalizáveis.

Relatórios recentes da AHRQ, do Colégio Americano de Médicos, da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico e da Organização Mundial de Saúde destacam potenciais próximos passos, incluindo a medição sistemática da segurança e dos danos para informar a ação; aprender com relatos de eventos adversos pelos pacientes; mais incentivos para cuidados baseados em equipe e envolvimento dos pacientes; investigação sobre quantificação de problemas e desenvolvimento de intervenções; e estratégias para abordar fatores contribuintes subjacentes, como estresse médico, esgotamento e cultura.

Tecnologia e segurança da informação em saúde

A TI em saúde pode ajudar a prevenir muitos tipos de erros de segurança do paciente. Estes incluem erros de medicação e de diagnóstico, erros de identificação de pacientes, fraca acessibilidade aos dados tanto para pacientes como para prestadores de cuidados, e a garantia de que questões como testes laboratoriais anormais e encaminhamentos importantes sejam acompanhados de forma adequada.

Mas também se tornou claro que as TI na saúde introduzem invariavelmente novos problemas. As prioridades emergentes para a segurança dos pacientes relacionadas com esta tecnologia incluem garantir a segurança da própria tecnologia; o uso seguro da tecnologia por médicos, funcionários e pacientes; e a sua utilização eficaz para melhorar a segurança do paciente. Esta última implica a utilização da tecnologia para identificar e monitorizar riscos e eventos de segurança e intervir antes que ocorram danos.

Exemplos de problemas de segurança que surgiram incluem bugs de software e falhas de sistema; copiar e colar informações imprecisas; assinar informações preenchidas automaticamente fornecidas pelo computador que mostram resultados clínicos anormais; e negligenciar alertas importantes de interações laboratoriais ou medicamentosas anormais, muitas vezes em meio ao tratamento de outros alertas que são inconsequentes. Problemas com a usabilidade do EHR – incluindo métodos de documentação onerosos, arranjos de fluxo de trabalho inadequados e falta de interoperabilidade com outros sistemas de registro de pacientes – causam frustração e esgotamento ao fornecedor, com implicações potenciais para a segurança.

Implicações políticas

Embora tenham sido feitas melhorias, permanece uma frequência inaceitavelmente elevada de danos aos pacientes. Prioridades de segurança adicionais continuam a surgir à medida que novas abordagens de cuidados são implementadas. Além disso, mesmo intervenções bem pensadas criam inevitavelmente novos desafios e questões de segurança imprevistas.

Uma grande prioridade deve ser estimular e apoiar a investigação científica multidisciplinar progresso na compreensão da complexidade da segurança e no desenvolvimento e avaliação de intervenções.

Além disso, os sistemas de saúde devem começar a medir os danos de uma forma consistente e fiável, utilizando definições padrão, e devem comunicar publicamente as taxas de danos. Para que isso aconteça, os investigadores devem superar desafios metodológicos e devem ser desenvolvidas métricas robustas. São necessárias métricas que possam ser extraídas de forma fiável dos EHR, com encargos limitados para as instituições, e a validade das medidas deve ser criteriosamente testada. Quando as medidas são imprecisas, como foi o caso de muitos dos Indicadores de Segurança do Paciente,62 a divulgação pública das taxas de danos pode fornecer uma imagem errada de quais organizações estão prestando cuidados seguros, o que pode levar os pacientes a fazerem escolhas erradas e afetar negativamente as organizações.

As penalidades para determinados eventos de segurança do paciente devem ser cuidadosamente consideradas. As políticas que impedem o pagamento quando ocorrem danos fazem sentido à primeira vista, mas podem ter consequências perversas, uma vez que as organizações podem simplesmente subcodificar os danos para evitar desincentivos ao pagamento. O programa de doenças adquiridas em hospitais tem sido bastante controverso, com grandes hospitais académicos a argumentar que foram penalizados injustamente. Além disso, as sanções baseadas em pagamentos podem atrair demasiada atenção institucional para medidas ligadas ao pagamento, desviando a atenção e os recursos de outras questões de segurança.

Idealmente, as políticas de segurança do paciente deveriam apoiar uma abordagem à segurança do tipo “sistema de saúde que aprende”, em que a medição nas linhas da frente dos cuidados cria evidências de melhoria. As evidências devem ser utilizadas de forma contínua para desenvolver intervenções que sejam incorporadas na prática. Os sistemas de saúde devem realizar mais investigação integrada, criando laboratórios de aprendizagem para compreender os problemas de segurança, avançando a ciência e testando estratégias de melhoria. Os decisores políticos devem promover a partilha de conhecimentos, nomeadamente através da criação de uma câmara de compensação nacional ou de um centro de coordenação para promover a rápida troca de conhecimentos entre os sistemas de saúde. Após o teste-piloto, a implementação acelerada das melhores práticas poderia ser espalhada para outros ambientes através de grandes colaborações multi-institucionais para a melhoria da qualidade.

Os sistemas de saúde devem começar a expandir a sua capacidade e infraestruturas de segurança dos pacientes para satisfazer as exigências das questões de segurança emergentes, atender às recomendações dos decisores políticos e de outras partes interessadas nacionais e implementar as melhores práticas recentemente desenvolvidas. Em diversas áreas de alto risco, o progresso científico e as ferramentas e estratégias baseadas em evidências para melhorar a segurança ainda não foram traduzidas em prática.

Com a mudança para um sistema de cuidados de saúde habilitado pelas TI de saúde, devem ser promulgadas políticas legislativas ou regulamentares para permitir e incentivar os sistemas de saúde a utilizar melhor os seus dados EHR para melhorar a segurança. Não só o conteúdo do EHR, como o apoio à decisão clínica e a apresentação da interface do utilizador, deve ser melhorado para fins de segurança, mas os sistemas de saúde também devem extrair dados clínicos e administrativos importantes para armazéns de dados empresariais. Isto facilitaria consultas complexas entre pacientes para ajudar a identificar áreas para melhoria e monitoramento. Os cientistas de dados podem ajudar a criar painéis específicos para condições, locais e procedimentos para ajudar os médicos e os sistemas de saúde a monitorar seu desempenho em tempo real e prever quais pacientes são mais vulneráveis a eventos adversos. Então, um maior monitoramento poderia ser feito pelos prestadores de serviços na linha de frente para evitar danos aos pacientes que correm alto risco.

As alavancas políticas também devem criar mecanismos de responsabilidade partilhada pela segurança entre os sistemas de saúde, os prestadores de cuidados, a indústria e as agências públicas e privadas relevantes. Um desses mecanismos seria um centro nacional de segurança que alavancasse parcerias público-privadas. Já foi proposta a criação de um centro nacional que se concentraria na segurança relacionada com as TI na saúde e permitiria a partilha de conhecimentos essenciais.69 Um tal centro poderia ajudar modificar as barreiras ao compartilhamento de conhecimento contidas nos contratos de licença de software EHR, disposições de confidencialidade e proteções de propriedade intelectual. A flexibilização destas disposições permitiria uma melhor partilha de dados relacionados com a segurança dos pacientes.

Conclusão

O período desde a publicação de To Err Is Human pode ser considerado uma Idade do Bronze na segurança do paciente, quando novas ferramentas – que hoje podem ser consideradas primitivas – foram desenvolvidas e levaram a avanços. Muito se aprendeu sobre a epidemiologia da segurança e, embora tenham sido desenvolvidas várias soluções eficazes para algumas questões de segurança, a sua implementação e prática têm sido inconsistentes. Apesar do progresso nas infecções hospitalares e na segurança dos medicamentos, ainda existem oportunidades substanciais de melhoria – muito mais do que qualquer organização individual pode permitir-se testar ou adotar. O progresso na prevenção de danos aos pacientes, como lesões por pressão, trombose e embolia venosas profundas e quedas, tem sido variável, embora estejam disponíveis algumas soluções eficazes. Mesmo os “never-events”, como o paciente errado e a cirurgia no local errado, ainda ocorrem com uma frequência perturbadora. As áreas prioritárias emergentes incluem a abordagem dos danos relacionados com cuidados ambulatórios, erros de diagnóstico e TI em saúde, bem como a utilização de dados eletrônicos recentemente disponíveis para melhorar a segurança.

O próximo desafio na segurança do paciente é o desenvolvimento e implementação de ferramentas e estratégias que permitam às organizações medir e reduzir os danos dentro e fora do hospital, de forma contínua e rotineira. E à medida que a sua eficácia for demonstrada, as políticas que incentivam e – quando apropriado – exigem que as organizações utilizem estas ferramentas e estratégias em vários ambientes de cuidados de saúde poderão levar-nos à Era de Ouro da segurança do paciente.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: David W. Bates and Hardeep Singh. HEALTH AFFAIRS. PATIENT SAFETY. Two Decades Since To Err Is Human: An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety. VOL. 37, NO. 11.