O sistema de saúde australiano é considerado um dos melhores do mundo, sendo provido por meio de uma parceria público-privada que atua na promoção da saúde, prevenção das doenças e agravos, além da redução dos riscos em saúde. Mas mesmo assim os erros de medicação ainda são subnotificados, conforme evidenciado em estudo realizado.
O estudo de Westbrook teve como objetivos:
- comparar os erros de medicação identificados em auditoria e observação de relatórios de incidentes relativos a medicamentos;
- identificar as diferenças entre dois hospitais em relação à frequência, aos relatórios sobre os incidentes e às taxas de erros de medicação;
- identificar os erros de prescrição apurados pela equipe.
Foi realizada auditoria em 3.291 registos de pacientes em dois hospitais para identificar erros de medicação e obter evidências da sua identificação pelos profissionais de saúde. Erros na administração de medicamentos foram identificados a partir de estudo observacional direto de 180 enfermeiros que administraram 7.451 medicamentos. Procedeu-se à classificação da gravidade dos erros. Aqueles erros susceptíveis de resultar em danos para o paciente foram classificados como “clinicamente importantes”. Os erros de medicação da auditoria e/ou observação foram comparados com os incidentes relatados.
Resultados
- 12.567 erros de prescrição foram identificadas na auditoria.
- Desses, 1,2/1000 erros (IC 95%: 0,6–1,8) tiveram relatórios de incidente.
- Erros de prescrição clinicamente importantes (n = 539) foram detectados pela equipe com uma taxa de 218,9/1000 (IC 95%: 184,0–253,8), mas apenas 13,0/1000 (IC 95%: 3,4–22,5) foram relatados.
- 78,1% (n = 421) de erros de prescrição clinicamente importantes não foram detectados.
- Cerca de 2.043 administrações de medicamentos (27,4%; IC95%: 26,4% −28,4%) continham ≥1 erros; nenhum apresentou um relatório de incidente.
- O hospital A apresentou uma maior frequência de relatórios de incidentes que o hospital B, mas uma menor taxa de erros na auditoria.
Conclusões
Erros de prescrição, com o potencial de causar danos, muitas vezes passam despercebidos. O estudo concluiu que os incidentes relatados não refletem o perfil de erros de medicação que ocorrem em hospitais ou as taxas subjacentes. Isto demonstra a precisão da utilização de frequência de incidente para comparar o risco para o paciente ou a qualidade dos cuidados intra ou inter hospitais. Novas abordagens, incluindo a extração de dados dos sistemas eletrônicos de informação clínica são necessárias para apoiar a detecção de erros de medicação de forma mais eficaz e consequentemente proceder à sua mitigação.
FONTE:
- Westbrook J.I. et al. hat are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. Int J Qual Health Care 27: 1–9 2015