Criticas aos Métodos Atuais de Análise de eventos adversos

Predominam os Fatores Contribuintes e as fracas Recomendações

Globalmente, até 17% das pessoas hospitalizadas sofrem um incidente de segurança do paciente. Aprender com eventos adversos por meio da investigação de segurança do paciente é fundamental para a prevenção; no entanto, sua utilidade ainda é questionada.

Dois resultados principais da investigação de incidentes incluem:

• a identificação de fatores contribuintes (FCs) e
• a proposição de recomendações para prevenir ocorrências futuras.

As críticas aos métodos atuais incluem análises incompletas dos FCs e estratégias fracas de prevenção de incidentes. Uma solução proposta é a análise do pensamento sistêmico, que reconhece a complexidade da assistência à saúde. No entanto, não está claro se tais métodos estão sendo aplicados na prática.

O QUE JÁ SE SABE SOBRE ESTE TEMA

Os sistemas de saúde contemporâneos de alta renda geralmente oferecem atendimento de alta qualidade; no entanto, os pacientes continuam a sofrer danos evitáveis. Muitos sistemas de saúde buscam reduzir esses eventos por meio de análise e investigação, identificando fatores contribuintes e desenvolvendo recomendações.

O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA

Este estudo demonstra uma clara lacuna entre pesquisa e prática na área da saúde em relação aos métodos de investigação e análise de incidentes. Os fatores contribuintes identificados nas investigações de incidentes são predominantemente focados na pessoa e as recomendações são relativamente fracas, apesar de uma evidente tentativa de serem focadas nos sistemas. As investigações de incidentes são limitadas por restrições explícitas e implícitas, como recursos, treinamento de investigadores e desafios metodológicos, que requerem atenção para melhorar sua eficácia.

Leia também: A acreditação como oportunidade de aprendizado mútuo entre avaliadores e instituições

Incidentes evitáveis ​​de segurança do paciente

Incidentes evitáveis ​​de segurança do paciente, às vezes chamados de eventos adversos, representam mais de US$ 600 bilhões por ano em gastos com saúde em todo o mundo, de acordo com estimativas da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).

A análise e a investigação de incidentes são táticas essenciais dentro de uma estratégia mais ampla empregada por muitos sistemas de saúde para reduzir a carga inaceitável de eventos adversos. Investigações de incidentes com danos graves visam compreender suas causas subjacentes, com resultados principais incluindo a identificação de fatores contribuintes (FCs) (também conhecidos como fatores contributivos e recomendações para estratégias de prevenção de incidentes. Na ciência da segurança contemporânea, eventos adversos representam um fenômeno de sistemas complexos.

Os sistemas sociotécnicos

Os sistemas sociotécnicos reconhecem a interação entre pessoas e tecnologia nos locais de trabalho e como elas influenciam os resultados. Eventos adversos surgem de interações de FCs em todos os níveis dos sistemas sociotécnicos. Na área da saúde, isso significa que, para melhor compreender a causalidade dos incidentes, é necessária uma visão multinível do pensamento sistêmico que reconheça as interdependências entre os componentes do sistema.

O crescente reconhecimento da complexidade da saúde significa que o foco exclusivamente nos FCs associados aos indivíduos mais próximos de um incidente ignorará as fraquezas sistêmicas em diferentes níveis do sistema de saúde, incluindo influências locais, organizacionais ou nacionais mais amplas e até mesmo tendências sociais.

A identificação de FCs normalmente informa um conjunto de recomendações projetadas para serem implementadas para prevenir a recorrência de incidentes semelhantes que impactam outros pacientes e para permitir o aprendizado organizacional. Essas recomendações podem ser variavelmente eficazes e sustentável na melhoria do atendimento aos pacientes.

O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA

Este estudo demonstra uma clara lacuna entre pesquisa e prática na área da saúde em relação aos métodos de investigação e análise de incidentes. Os fatores contribuintes identificados nas investigações de incidentes são predominantemente focados na pessoa e as recomendações são relativamente fracas, apesar de uma evidente tentativa de serem focadas nos sistemas. As investigações de incidentes são limitadas por restrições explícitas e implícitas, como recursos, treinamento de investigadores e desafios metodológicos, que requerem atenção para melhorar sua eficácia.

Incidentes evitáveis ​​de segurança do paciente

Incidentes evitáveis ​​de segurança do paciente, às vezes chamados de eventos adversos, representam mais de US$ 600 bilhões por ano em gastos com saúde em todo o mundo, de acordo com estimativas da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).

A análise e a investigação de incidentes são táticas essenciais dentro de uma estratégia mais ampla empregada por muitos sistemas de saúde para reduzir a carga inaceitável de eventos adversos. Investigações de incidentes com danos graves visam compreender suas causas subjacentes, com resultados principais incluindo a identificação de fatores contribuintes (FCs) (também conhecidos como fatores contributivos e recomendações para estratégias de prevenção de incidentes. Na ciência da segurança contemporânea, eventos adversos representam um fenômeno de sistemas complexos.

Os sistemas sociotécnicos

Os sistemas sociotécnicos reconhecem a interação entre pessoas e tecnologia nos locais de trabalho e como elas influenciam os resultados. Eventos adversos surgem de interações de FCs em todos os níveis dos sistemas sociotécnicos. Na área da saúde, isso significa que, para melhor compreender a causalidade dos incidentes, é necessária uma visão multinível do pensamento sistêmico que reconheça as interdependências entre os componentes do sistema.

O crescente reconhecimento da complexidade da saúde significa que o foco exclusivamente nos FCs associados aos indivíduos mais próximos de um incidente ignorará as fraquezas sistêmicas em diferentes níveis do sistema de saúde, incluindo influências locais, organizacionais ou nacionais mais amplas e até mesmo tendências sociais.

A identificação de FCs normalmente informa um conjunto de recomendações projetadas para serem implementadas para prevenir a recorrência de incidentes semelhantes que impactam outros pacientes e para permitir o aprendizado organizacional. Essas recomendações podem ser variavelmente eficazes e sustentável na melhoria do atendimento aos pacientes.

Fonte da imagem: Envato