A preocupação com a segurança do paciente traz cada vez mais ao debate a necessidade de prevenção de incidentes, principalmente, aqueles que acontecem com maior frequência ou detém maior gravidade. Sendo assim, um dos pilares da segurança do paciente é a tentativa de evitar falhas. Mas como evitá-las?

Para buscar extinguir ou reduzir a incidência de um determinado problema, é primeiro necessário entender os motivos que o desencadeiam. Quanto a problemas na área de saúde, eles são majoritariamente resumidos pela existência de uma Cultura (do):

• Confidencialidade;
• Protecionismo profissional;
• Atitude defensiva;
• Respeito pela autoridade/hierarquia.

Entenda mais em: Conceitos essenciais sobre eventos adversos, erros e quase-erros

Por essa razão, a prevenção dessas falhas exige uma mudança cultural e estrutural do sistema de saúde e organizações envolvidas. Com essa transformação mental, os profissionais não lidarão mais com esses erros como lidam hoje, em que:

• Há uma preocupação com a quantidade e padrões dos problemas antigos, mas mesmo assim continuam a replicá-los;
• Percebem haver algo seriamente errado, porém não fazem nada a respeito;
• As complicações podem gerar danos aos pacientes e afetar a visão da instituição;
• Pela falta de gerenciamento em organizações disfuncionais, não há notificação, análise ou reflexão acima do problema;
• Os problemas se repetem por falta de educação e treinamento dos profissionais sobre medidas preventivas.

Para resolver essas falhas, precisamos elucidá-las e trazê-las para discussão e troca de informações e experiências. É preciso que todos os colaboradores atuem juntos a fim de exterminar/reduzir essas complicações de forma a seguir estas etapas:

1. Na ocorrência de uma falha, a organização é obrigada a enfrentá-la;
2. A equipe discute sobre as preocupações existentes, ajudando a identificar os pontos a serem aprimorados;
3. Uma pessoa ou um grupo que reclama frequentemente identifica quais são os pontos críticos;
4. É dada maior atenção para o engajamento de todos os colaboradores, por meio de boas práticas, na redução de falhas.

Caso permaneçamos a ignorar as falhas preveníveis, perderemos grandes oportunidades de melhorar o cuidado para todos os agentes envolvidos no processo.

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Neste episódio, Aléxia Costa comenta como a falha na comunicação escrita pode afetar a segurança dos pacientes:

Referência:

Smith , Death Disguised: First Report of the Shipman Inquiry (London: HMSO, 2002 ).

Pilot Online, “Documents Related to Dr. Brewer,” 23 June 2002.