Operadoras de planos de saúde devem fornecer informações nos casos de negativa de cobertura

O plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), decidiu na manhã de quarta-feira (07/02), manter a lei que obriga as operadoras de planos de saúde a fornecerem informações aos consumidores nos casos de negativa de cobertura.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), já havia aprovado em 2013 a Resolução Normativa nº 319 sobre o tema. A Resolução nº 319, foi substituída pela Resolução Normativa nº 395/2016, que ampliou o escopo regulatório com o intuito de induzir o aprimoramento do atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde aos beneficiários nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.
 
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A RN nº 395, estabelece que as operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. Nas hipóteses em que não for possível fornecer resposta imediata, as operadoras têm, em geral, prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis e, nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento forem inferiores a cinco dias úteis, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
 
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Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado, no mesmo momento e detalhadamente, o motivo e o dispositivo legal que a justifique, devendo tais informações serem encaminhadas por escrito ao beneficiário em até 24h, se este solicitar.
Outro aspecto importante da norma é que o beneficiário, caso não concorde com os motivos apresentados pela operadora para negar a cobertura, pode requerer a reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da operadora. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, configura-se infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
 
Para saber mais sobre a RN nº 395, clique aqui.
 

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Fonte: Site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)



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