A fim de aprimorar o sistema de saúde, é necessário, primeiro, identificar a origem dos erros. Com esta identificação, é possível formular as ações de correção para os problemas. Poucos estudos identificaram as causas de erros específicos de prescrição no contexto da prescrição eletrônica hospitalar. A compreensão das mesmas é essencial para o desenvolvimento de intervenções para melhorar a segurança da prescrição.

Neste intuito, um estudo realizado com o acompanhamento de médicos prescritores (envolvidos em erros de prescrição) e entrevistas com eles durante um mês em um hospital da Inglaterra, criou um modelo sobre as Razões das Causas de Erros, identificando as causas relacionadas à prescrição eletrônica em sistemas informatizados.

Assim, encontraram 3 grandes grupos de condições latentes (através de estrutura baseada no modelo de causalidade de acidentes da Reason, com foco na identificação de condições latentes), todas influenciadas pelo sistema informatizado:

• A funcionalidade e o design do sistema de prescrições médicas eletrônicas e sua integração dentro do sistema de saúde.

• As decisões da organização sobre a implementação e uso destes sistemas de prescrição eletrônica.

• O comportamento prescritivo no contexto destes sistemas informatizados.

Aprofunde-se em: Os 4 principais erros relacionados à Segurança do Paciente

A pesquisa concluiu que deslizes e descumprimento das regras foram as falhas mais comuns. As causas dos erros variaram entre os agentes e setores da saúde:

• Ambiente

• Profissional

• Equipe

• Trabalho

• Erros tecnológicos

Desta forma, a necessidade do acompanhamento institucional e trabalho colaborativo entre a equipe médica é evidenciado. Esse esforço mútuo deve sempre visar uma melhora no sistema de saúde atendendo às demandas particulares dos pacientes.

Os autores sugerem que “os fornecedores de sistemas informatizados devem se concentrar em revolucionar o design da interface e os problemas de usabilidade, tendo foco no contexto mais amplo da assistência médica no qual esse software é usado. As organizações de saúde devem basear-se nos princípios dos fatores humanos ao implementar sistemas informatizados, ou seja, ambiente de trabalho, infraestrutura, treinamento, definição de responsabilidades e comportamentos devem ser considerados”.

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Referência:

Puaar SJ, Franklin BD. Impact of an inpatient electronic prescribing system on prescribing error causation: a qualitative evaluation in an English hospital. BMJ Qual Saf 2018;27:529-538.